По мнению Н. Н. Прутовых и др. (1982), одной из частых причин релапаротомий является неправильная интраоперационная оценка морфологии процесса, ведущая к трагическим ошибкам. Из 172 больных с кишечной непроходимостью, наблюдаемых автором, повторные операции произведены у 5, которым допущена ошибочная оценка жизнеспособности кишки или произведена «экономная» резекция.
Sancho-Cerquella (1976) считает, что у детей при инвагинации кишок наиболее часто релапаротомии выполняются ввиду уверенности в сохранении жизнеспособности кишки при первой операции.
Одной из частых трагических ошибок в хирургии кишечной непроходимости у детей является недостаточная по объему резекция кишки в случаях некроза в связи с трудностями определения обширности поражения кишки. По данным Э. В. Ульриха и др. (1979), из 25 больных с несостоятельностью анастомоза у 14 она возникла при «экономной» резекции некротизированной кишки.
По наблюдениям В. Ф. Горяинова и др. (1982), из 16 повторно оперированных детей с кишечной непроводимостью у 10 причиной были несостоятельность анастомоза, а у 6 детей (5,7% от числа повторно оперированных) релапаротомии произведены в связи с врачебными ошибками. У одного ребенка была неправильно расценена жизнеспособность тонкого кишечника при его завороте.
Во время повторного вмешательства, выполненного через 2 суток после первой операции, выявлен некроз подвздошной кишки. Обширная резекция кишки. Летальный исход.
По данным Н. Л. Куща и др. (1982), В. П. Красовской и др. (1982), несостоятельность анастомоза ввиду «экономной» резекции, как причина повторных операций при кишечной непроходимости, составляет 8,2 — 9,4%. К. С. Ормантаев и др. (1982) наблюдал трех детей с инвагинацией кишечника, которым допущена ошибка в оценке жизнеспособности кишки во время первой операции.
Анализ литературы свидетельствует, что тенденции к снижению числа ошибок, связанных с определением жизнеспособности кишки, не отмечается.
Таблица
Число ошибок, связанных с определением жизнеспособности кишки (по данным литературы)
Исследуя собственные наблюдения, мы выявили, что из 151 больного, оперированного в клинике за период с 1970 по 1980 гг. по поводу острой инвагинации кишок, повторные операции выполнены у 18 больных, что составило 11,3%.
Из общего числа лапаротомий у 13 детей она выполнена в связи с ошибками в оценке жизнеспособности органа (6 наблюдений), определении протяженности некроза, что явилось причиной несостоятельности анастомоза (7 наблюдений).
Изучая протоколы операций, мы обнаружили, что очень часто одним из критериев жизнеспособности органа хирург считает видимую пульсацию брыжеечных сосудов.
Однако, как считают М. 3. Сигал и др. (1976), один из классических признаков жизнеспособности кишки — пульсация сосудов брыжейки — может оказаться несостоятельным. Пульсация сосудов брыжейки может иногда быть даже сильнее, чем в норме, из-за тромбоза интрамуральных сосудов при некрозе слизистой и подслизистого слоя.
«Диагностика и лечение инвагинации кишечника у детей»,
В.В.Подкаменев, В.А.Урусов
Часто геморрагические экстравазаты при кишечной непроходимости обширные, и вместе с тем жизнеспособность кишки не нарушена, что зависит от обилия анастомозов. Наши наблюдения подтверждают данное положение. Нам неоднократно приходилось наблюдать различной величины кровоизлияния на противобрыжеечном крае кишки, при этом жизнеспособность органа сохранялась. Следовательно, кровоизлияния в стенку кишки не могут служить морфологическим критерием жизнеспособности кишки. У 9…
Исследованиями 3. М. Сигала (1977) было доказано, что при оценке жизнеспособности кишки в сомнительных случаях имеют значение такие факторы, как восстановление импульсного кровотока (появление максимального давления) во внутристеночных артериях подслизистого слоя. Положительная динамика давления во внутристеночных артериях пораженной петли после разрешения кишечной непроходимости является показателем ее жизнеспособности. В остальных наблюдениях данной группы больных: заключение о…
В 12 — 14-м наблюдениях диагностика жизнеспособности кишечника основывалась на данных определения гемодинамики в интраорганных сосудах. Сомнения в правильной оценке при визуальном исследовании возникали после проведения мероприятий, направленных на восстановление гемодинамики (согревание кишки, введение раствора новокаина). У всех больных после этого отмечалась положительная динамика в окраске кишечника, уменьшении отека. Однако, учитывая отсутствие пульсирующего тока крови…
Наши данные свидетельствуют о том, что при применении трансиллюминационного метода процент ошибок в диагностике жизнеспособности кишки можно свести к нулю при соблюдении основных правил и требований пользования методом. По мнению М. 3. Сигала и др. (1980), чтобы обеспечить благополучие, следует отказаться прежде всего от предположительных заключений о сохранении жизнеспособности в случаях отсутствия пульсирующего тока крови….
В последние годы было предложено большое число различных методов определения жизнеспособности кишки при ее непроходимости. По мнению В. В. Иванова (1966), самым важным и верным критерием определения жизнеспособности пострадавшей кишки является перистальтика. Автором предложена ацетилхолиновая проба. Введенная в малых дозах (0,2 — 0,3 мл, 1:104) в кишку или толщу брыжейки, она стимулирует перистальтику. По данным…