«ЗДОРОВОЕ ПОКОЛЕНИЕ — ЗДОРОВАЯ РОССИЯ»
Диагностика и лечение инвагинации кишечника у детей
Вопросы диагностики и лечения инвагинации кишок у детей до настоящего времени остаются одними из наиболее актуальных в детской хирургии. В значительной степени это обусловлено тем, что кишечное внедрение представляет самую частую форму приобретенной кишечной непроходимости.
Несмотря на довольно длительную историю изучения инвагинации кишок у детей, эта проблема всегда остается новой.
Сегодня не теряют своей актуальности такие разделы, как своевременная диагностика заболевания, эффективная предоперационная подготовка и выбор рациональной хирургической тактики у детей с запущенными формами инвагинации, объективная оценка жизнеспособности кишечника после дезинвагинации, профилактика и лечение возможных осложнений.
В настоящее время процент диагностических ошибок весьма высок и не имеет тенденции к снижению. Наши наблюдения и данные литературы показывают, что поздняя обращаемость родителей к врачу составляет только 10 — 15%. Процент ошибочных диагнозов достигает 86% (Михайлова и др., 1981).
Нередко ошибочные диагнозы обусловлены нечетким представлением о меняющейся клинической картине инвагинации в зависимости от сроков заболевания. Это, в свою очередь, определяет позднее поступление и, как следствие — высокую летальность. Сегодня становится совершенно очевидным, что летальность при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости у детей зависит прежде всего от сроков поступления ребенка в детское хирургическое отделение.
Наблюдения и данные литературы показывают, что при поступлении детей с инвагинацией кишок в отделение со сроком заболевания до 24 ч летальность составляет менее 1% (0,7), при позднем — более 30% (Рокицкий и др., 1981).
Трудности лечения детей, поступивших с большим сроком заболевания, обусловливаются развившимися осложнениями со стороны брюшной полости, тяжелыми патофизиологическими нарушениями и низкими резервными возможностями организма маленького пациента. В связи с этим актуальными являются разработка и проведение таким детям направленной патогенетически обоснованной предоперационной подготовки.
Сегодня можно считать тактической ошибкой проведение стандартных схем предоперационной подготовки без учета патофизиологических сдвигов в организме больного, свойственных для данной стадии заболевания.
Ретроспективный анализ историй болезней детей с инвагинацией показывает, что нередко после проведенной предоперационной подготовки не отмечается желаемый эффект: отсутствует положительная динамика в общем состоянии ребенка, гемодинамике, гомеостазе. Причиной является то обстоятельство, что детям с различными сроками заболевания и степенью патофизиологических сдвигов в организме назначаются однотипные схемы предоперационной подготовки как в качественном, так и количественном аспекте.
Недостаточно решенным вопросом до настоящего времени является выбор рационального хирургического вмешательства у детей с запущенными формами инвагинации, когда развиваются тяжелые осложнения в брюшной полости (некроз кишки, перитонит, парез кишечника).
Выбор рациональной хирургической тактики представляет нередко значительные трудности для врачей, даже имеющих опыт работы с детьми. Опыт работы убедительно доказывает, что создание анастомоза после резекции кишечника в условиях выраженного пареза и перитонита неизбежно ведет к тяжелым осложнениям послеоперационного периода.
От правильной тактики хирурга во время операции зависит во многом исход лечения ребенка. Таким образом, одним из резервов в снижении летальности при инвагинации является выбор рациональной хирургической тактики, позволяющей предупреждать развитие тяжелых послеоперационных осложнений.
Практически значимым и нерешенным разделом в лечении инвагинации кишок является объективная оценка жизнеспособности кишечника после дезинвагинации. Отсутствие достоверных способов определения жизнеспособности органа во время операции нередко
приводит к необоснованным резекциям, ошибочному оставлению некротизированной петли кишки в брюшной полости, несостоятельности швов анастомоза вследствие «экономной» резекции или наоборот, обширных резекций.
Нам представляется, что дальнейшее снижение летальности при инвагинации кишечника у детей может быть достигнуто благодаря решению перечисленных конкретных задач. Прежде всего необходимо совершенствование диагностики заболевания на догоспитальном этапе.
Существенный резерв в улучшении результатов лечения мы видим в разработке дифференцированных схем предоперационной подготовки в зависимости от стадии заболевания, выборе рационального способа хирургического лечения, а также в разработке и использовании объективных, простых, безопасных и общедоступных методов оценки жизнеспособности кишечника. Все эти вопросы имеют прежде всего подчеркнутую практическую направленность.
Настоящая книга основана на опыте лечения 450 детей с инвагинацией кишечника в клиниках детской хирургии Казанского и Иркутского медицинских институтов. Для решения некоторых теоретических вопросов, имеющих практическую ценность, проведена экспериментальная работа на базе кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии (зав. — проф. А. А. Агафонов) Казанского медицинского института.
«Диагностика и лечение инвагинации кишечника у детей»,
В.В.Подкаменев, В.А.Урусов
Публикации ряда детских хирургов нашей страны за последние 5 — 10 лет свидетельствует о значительном снижении летальности при инвагинации кишок у детей. По данным Д. Э. Абкина и др. (1979), общая летальность при инвагинации кишок в больнице им. К. А. Раухфуса г. Ленинграда составляет 2%. В клинике хирургии детского возраста Киевского медицинского института летальность составляет…
Абкин Д. Э., Соловска я В. М. и др. Лечение кишечной инвагинации — В кн.: Тезисы докладов к научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня основания детской больницы № 19 им. К. А. Раухфуса. М., 1979, с. 82 — 84. Абрамсон Ю. С. Острая кишечная инвагинация у детей по материалам хирургического отделения Второй детской больницы г….
Anqerpointner Т. Bietrag zur Atiologic der postoperativen invagination — «Z. Kinderchir.», 1979, vol. 27, N 3, p. 271 — 274. Barnett Q. O., Petro A. B. et al. A current appraisal of problem with gangrenous bowel. — Ann. Surg., 1976, vol. 183, No. 6. p. 653 — 659. Benson C. D., Lоуd J. R. et…
Еще на одной группе лечебно-тактических ошибок считаем необходимым остановиться. Это нерациональный выбор хирургической тактики. Из 18 релапаротомий, выполненных в клинике при инвагинации кишок, в трех наблюдениях несостоятельность анастомоза была обусловлена тактической ошибкой хирурга — создание анастомоза после резекции в условиях перитонита и выраженного пареза кишечника, что явилось причиной грозного осложнения. Клинический опыт показывает, что целесообразным…
Большинство авторов в оценке жизнеспособности кишки рекомендуют ориентироваться на цвет кишки, пульсацию сосудов брыжейки, наличие перистальтики, однако эти показатели не всегда объективны. По мнению 3. М. Сигала, Ю. М. Розенгартена (1976), один из классических признаков жизнеспособности кишки — пульсация сосудов брыжейки может оказаться несостоятельным. Пульсация сосудов брыжейки может иногда быть даже сильнее, чем в норме,…
Основная причина, из-за которой допускается высокий процент ошибок в диагностике заболевания, в действительности не представляющего серьезных диагностических затруднений, кроется в недостаточном знании участковыми педиатрами, врачами «скорой помощи» типичных клинических проявлений внедрения кишок, а также нечетким представлением о меняющейся клинической картине заболевания в зависимости от сроков. Свидетельством тому являются следующие данные: среди ошибочных диагнозов, установленных у…
Нередко диагностические ошибки среди врачей обусловлены нечетким представлением о меняющейся клинической картине заболевания в связи со сроками, когда частота основных симптомов уменьшается. Нам часто приходилось видеть детей с инвагинацией кишок, доставленных из инфекционного отделения в крайне тяжелом состоянии. Тщательно анализируя истории болезней таких больных, мы выявляли, что, осматривая ребенка через сутки и более от начала…
Лечебно-тактические ошибки при инвагинации у детей носят тот же характер, что и при остром аппендиците: вмешательство без предоперационной подготовки, использование местной анестезии, выполнение операции из малого разреза, недостаточно интенсивная терапия в послеоперационном периоде. Анализируя и обсуждая тактические ошибки, мы убедились в том, что, в основном, они допускаются хирургами общего профиля и детскими хирургами с малым…
В последние годы было предложено большое число различных методов определения жизнеспособности кишки при ее непроходимости. По мнению В. В. Иванова (1966), самым важным и верным критерием определения жизнеспособности пострадавшей кишки является перистальтика. Автором предложена ацетилхолиновая проба. Введенная в малых дозах (0,2 — 0,3 мл, 1:104) в кишку или толщу брыжейки, она стимулирует перистальтику. По данным…
А. П. Крендаль (1969), Р. А. Тощаков и др. (1971) считают, что можно получить более достоверные сведения о регионарном кровообращении, а следовательно, и о жизнеспособности с помощью функциональных методов. В своих исследованиях авторы использовали полярографический, радиоизотопный и капилляроскопический методы. Первый позволял изучить кислородный режим органа и по его изменению судить о степени нарушения кровообращения. Капилляроскопическое…