ВСЕРОССИЙСКИЙ СЪЕЗД
«ЗДОРОВОЕ ПОКОЛЕНИЕ — ЗДОРОВАЯ РОССИЯ»
Главная страница / Основная причина ошибок в диагностике

Основная причина ошибок в диагностике

Основная причина, из-за которой допускается высокий процент ошибок в диагностике заболевания, в действительности не представляющего серьезных диагностических затруднений, кроется в недостаточном знании участковыми педиатрами, врачами «скорой помощи» типичных клинических проявлений внедрения кишок, а также нечетким представлением о меняющейся клинической картине заболевания в зависимости от сроков.

Свидетельством тому являются следующие данные:
среди ошибочных диагнозов, установленных у детей с инвагинацией кишок, в 42% случаев был выставлен диагноз дизентерия, в 40% — диспепсия и энтероколит. Таким образам, самой частой ошибкой является диагноз острой дизентерии. Что же является причиной того, что при типичной клинике, внезапных острейших, приступообразных болях, возникающих среди полного здоровья, врач столь часто идет по ложному пути?

Как это ни парадоксально, ко причиной ошибок чаще всего является признак, который французские хирурги характеризуют как главный, прекраснейший, спасительный, существеннейший признак инвагинации — мы имеем в виду кишечное кровотечение.

Неправильная оценка симптома кишечного кровотечения при инвагинации связана с прочно сложившимся стереотипом в педиатрическом мышлении: кровянистый стул — дизентерия. Следует иметь в виду, что применительно к грудным детям с острыми приступообразными болями в животе, появление кровянистой слизи из заднего прохода в подавляющем большинстве случаев равносильно диагнозу инвагинации кишок!

Приходится иногда сожалеть об отсутствии той гипердиагностики инвагинации кишок среди педиатров, которая встречается при остром аппендиците.

Нет сомнения, что работа участкового педиатра или врача «скорой помощи» имеет свою специфику и трудности. Короткий срок обследования больного, отсутствие рентгенологических данных — все это сказывается на уровне диагностики.

Врач же приемного отделения, обладая дополнительными методами диагностики, может за короткий промежуток времени подтвердить или отвергнуть диагноз острой инвагинации.

Вот почему нам представляется, что если бы те 42%.
больных с диагнозом «острая дизентерия», поступившие в инфекционную больницу, в первую очередь направлялись бы на консультацию к хирургу, результаты лечения в конечном итоге были бы лучше.

Вторая причина диагностических ошибок врачей первого звена обусловлена приступообразным характером болей, причем, «светлые» промежутки иногда могут длиться довольно долго.

Это еще одна из передышек, столь опасных в неотложной хирургии… Насколько это затрудняет положение врача! Родители уверяют себя в том, что напрасно испугались, им кажется, что ребенок уже выздоровел. К сожалению, временное, кажущееся благополучие иногда вводит в заблуждение не только родителей, но и врача.

Следует согласиться с рекомендациями Г. Мондора, что врач, наоборот, должен постоянно ждать худшего, даже если остальные симптомы пока еще не кажутся угрожающими. Он должен судить о болезни по припадкам, а не по периодам успокоения болей.

В связи с этим, только динамическое наблюдение, повторные углубленные осмотры, при сомнении
— госпитализация ребенка в детское хирургическое отделение помогут избежать просмотра кишечной инвагинации.

Мальчик М., 3 лет, сын медиков, был осмотрен дома через 3 ч после начала заболевания. Заболел остро среди полного здоровья, когда внезапно появились сильнейшие боли в животе, вынуждавшие ребенка корчиться, кричать, двигать ножками, была однократная рвота. Приступы болей повторялись с промежутками 5 — 10 мин., затем стихли. В момент осмотра ребенок активен, играет, не предъявляет никаких жалоб.

При тщательном осмотре никаких патологических проявлений не обнаружено. Рекомендовано наблюдение, голод, постельный режим. Через 2 ч врач был вновь вызван к ребенку в связи с возобновившимися болями и застал типичнейшую клиническую картину острой инвагинации кишок, не оставляющую сомнений в диагнозе.

Ребенок корчился от острых болей, в паузах между приступами его лицо выражало ужас ожидания новых надвигающихся мучительных страданий. При рентгенологическом исследовании в клинике детской хирургии были обнаружены данные, подтверждающие диагноз илеоцекальной инвагинации (на фоне раздутой воздухом поперечной ободочной кишки отчетливо видна головка инвагината).

Учитывая малый срок с момента заболевания (5 ч), произведено консервативное расправление инвагинации по Рошалю путем дозированного нагнетания воздуха в кишки. Инвагинация устранена. Через 3 дня ребенок выписан в хорошем состоянии. В приведенном наблюдении хирургом допущено промедление с диагнозом.

Недооценка типичного анамнеза, осмотр во время «светлого» промежутка
— вот причины промедления, к счастью, не сыгравшие роковой роли.

«Диагностика и лечение инвагинации кишечника у детей»,
В.В.Подкаменев, В.А.Урусов




Анализ летальности
Публикации ряда детских хирургов нашей страны за последние 5 — 10 лет свидетельствует о значительном снижении летальности при инвагинации кишок у детей. По данным Д. Э. Абкина и др. (1979), общая летальность при инвагинации кишок в больнице им. К. А. Раухфуса г. Ленинграда составляет 2%. В клинике хирургии детского возраста Киевского медицинского института летальность составляет…

Решение вопроса о жизнеспособности полого органа или его части
Большинство авторов в оценке жизнеспособности кишки рекомендуют ориентироваться на цвет кишки, пульсацию сосудов брыжейки, наличие перистальтики, однако эти показатели не всегда объективны. По мнению 3. М. Сигала, Ю. М. Розенгартена (1976), один из классических признаков жизнеспособности кишки — пульсация сосудов брыжейки может оказаться несостоятельным. Пульсация сосудов брыжейки может иногда быть даже сильнее, чем в норме,…

Нечеткое представление о меняющейся клинической картине
Нередко диагностические ошибки среди врачей обусловлены нечетким представлением о меняющейся клинической картине заболевания в связи со сроками, когда частота основных симптомов уменьшается. Нам часто приходилось видеть детей с инвагинацией кишок, доставленных из инфекционного отделения в крайне тяжелом состоянии. Тщательно анализируя истории болезней таких больных, мы выявляли, что, осматривая ребенка через сутки и более от начала…

Характер лечебно-тактических ошибок
Лечебно-тактические ошибки при инвагинации у детей носят тот же характер, что и при остром аппендиците: вмешательство без предоперационной подготовки, использование местной анестезии, выполнение операции из малого разреза, недостаточно интенсивная терапия в послеоперационном периоде. Анализируя и обсуждая тактические ошибки, мы убедились в том, что, в основном, они допускаются хирургами общего профиля и детскими хирургами с малым…

Нерациональный выбор хирургической тактики
Еще на одной группе лечебно-тактических ошибок считаем необходимым остановиться. Это нерациональный выбор хирургической тактики. Из 18 релапаротомий, выполненных в клинике при инвагинации кишок, в трех наблюдениях несостоятельность анастомоза была обусловлена тактической ошибкой хирурга — создание анастомоза после резекции в условиях перитонита и выраженного пареза кишечника, что явилось причиной грозного осложнения. Клинический опыт показывает, что целесообразным…

 


Всероссийский форум "Школа - территория здоровья"
Все права защищены ©2008.