Еще на одной группе лечебно-тактических ошибок считаем необходимым остановиться. Это нерациональный выбор хирургической тактики. Из 18 релапаротомий, выполненных в клинике при инвагинации кишок, в трех наблюдениях несостоятельность анастомоза была обусловлена тактической ошибкой хирурга — создание анастомоза после резекции в условиях перитонита и выраженного пареза кишечника, что явилось причиной грозного осложнения. Клинический опыт показывает, что целесообразным в таких случаях является выполнение двухэтапной операции.
Первый этап — выведение проксимального конца подвздошной кишки в виде полного свища и ушивание дистального отрезка кишки наглухо. Это создает условия для хорошей декомпрессии кишечника в послеоперационном периоде, уменьшает вероятность послеоперационных осложнений и является одним из резервов в снижении летальности при запущенных формах заболевания.
Второй этап выполняется после выведения ребенка из тяжелого состояния, ликвидации воспалительных процессов в брюшной полости, нормализации показателей гемодинамики и гомеостаза.
Следует считать совершенно необоснованными при релапаротомии в связи с осложнениями во время первого вмешательства такие операции, как повторные резекции и наложение нового анастомоза, ушивание несостоятельных участков в области соустья и выведение анастомоза на переднюю брюшную стенку.
Лечебно-технические ошибки при инвагинации кишок касаются, в основном, следующих этапов: техники дезинвагинации, оценки жизнеспособности кишки, определения уровня резекции.
Ошибки, связанные с техникой дезинвагинации, по нашим наблюдениям, встречаются в 6% среди технических ошибок. Попытка насильственной дезинвагинации неизбежно приводит к повреждению стенки кишки с нарушением ее целостности.
Во всех руководствах по хирургии многократно указывается на недопустимость дезинвагинации путем потягивания кишки и рекомендуется «выдавливание», «выдаивание» инвагината. Однако, особенно у молодых хирургов, иногда возникает желание просто взять и вытащить инвагинированную кишку. Необходимо помнить, что подобное «вытягивание» чревато реальной опасностью разрыва кишечной стенки и инфицирования брюшной полости.
Следующая опасность, подстерегающая хирурга после успешной дезинвагинации — это опасность неправильной оценки жизнеспособности кишки. Оставление некротизированной петли кишки, в результате ошибочной оценки жизнеспособности органа или необоснованно проведенная резекция составляют до 50% среди всех лечебно-тактических ошибок при инвагинации.
В чем кроется опасность подобных ошибок, известно каждому хирургу. Неправильная оценка жизнеспособности кишки после дезинвагинации является одной из главных причин перитонита. Некоторые хирурги Sancho-Cerquella (1976) считают, что у детей при инвагинации кишок наиболее часто релапатомии выполняются в виду уверенности в сохранении жизнеспособности кишки при первой операции.
«Диагностика и лечение инвагинации кишечника у детей»,
В.В.Подкаменев, В.А.Урусов
Публикации ряда детских хирургов нашей страны за последние 5 — 10 лет свидетельствует о значительном снижении летальности при инвагинации кишок у детей. По данным Д. Э. Абкина и др. (1979), общая летальность при инвагинации кишок в больнице им. К. А. Раухфуса г. Ленинграда составляет 2%. В клинике хирургии детского возраста Киевского медицинского института летальность составляет…
Основная причина, из-за которой допускается высокий процент ошибок в диагностике заболевания, в действительности не представляющего серьезных диагностических затруднений, кроется в недостаточном знании участковыми педиатрами, врачами «скорой помощи» типичных клинических проявлений внедрения кишок, а также нечетким представлением о меняющейся клинической картине заболевания в зависимости от сроков. Свидетельством тому являются следующие данные: среди ошибочных диагнозов, установленных у…
Нередко диагностические ошибки среди врачей обусловлены нечетким представлением о меняющейся клинической картине заболевания в связи со сроками, когда частота основных симптомов уменьшается. Нам часто приходилось видеть детей с инвагинацией кишок, доставленных из инфекционного отделения в крайне тяжелом состоянии. Тщательно анализируя истории болезней таких больных, мы выявляли, что, осматривая ребенка через сутки и более от начала…
Лечебно-тактические ошибки при инвагинации у детей носят тот же характер, что и при остром аппендиците: вмешательство без предоперационной подготовки, использование местной анестезии, выполнение операции из малого разреза, недостаточно интенсивная терапия в послеоперационном периоде. Анализируя и обсуждая тактические ошибки, мы убедились в том, что, в основном, они допускаются хирургами общего профиля и детскими хирургами с малым…
Большинство авторов в оценке жизнеспособности кишки рекомендуют ориентироваться на цвет кишки, пульсацию сосудов брыжейки, наличие перистальтики, однако эти показатели не всегда объективны. По мнению 3. М. Сигала, Ю. М. Розенгартена (1976), один из классических признаков жизнеспособности кишки — пульсация сосудов брыжейки может оказаться несостоятельным. Пульсация сосудов брыжейки может иногда быть даже сильнее, чем в норме,…