ВСЕРОССИЙСКИЙ СЪЕЗД
«ЗДОРОВОЕ ПОКОЛЕНИЕ — ЗДОРОВАЯ РОССИЯ»
Главная страница / Оперативное лечение (выбор лечебной тактики)

Оперативное лечение (выбор лечебной тактики)

Решению вопроса о выборе лечебной тактики во время операции в последние годы во многом способствует трансиллюминационная методика определения состояния интраорганного кровотока. Кроме всего, метод позволяет прогнозировать результат выполненного хирургического вмешательства.

Наши наблюдения свидетельствуют, что выявленные стадии клинического течения инвагинации кишок у детей находят свое подтверждение в показателях интрамурального кровотока. Степень нарушения гемодинамики в сосудах кишки находится в прямопропорциональной зависимости от стадии заболевания.

Чем больше срок от начала заболевания до операции, чем значительнее выражены явления пареза и перитонита, тем в большей степени будет иметь место расстройство в регионарной гемодинамике. В свою очередь, именно кровообращение в сосудах кишечника после дезинвагинации в решающей мере определяет течение и исход заболевания. Следовательно, критерием выбора тога или иного способа хирургического лечения инвагинации у детей может явиться состояние интраорганного кровотока.

Разработанная и используемая нами тактика хирургического лечения инвагинации кишечника по стадиям заболевания исходила из имеющихся вариантов состояния гемодинамики в интраорганных сосудах кишечника.

Если на ранних сроках оперативного лечения (до 24 ч от начала заболевания) после дезинвагинации с помощью трансиллюминационной пробы устанавливали, что жизнеспособность ущемленной петли кишки сохранена и отмечен высокий уровень кровяного давления в интактных участках кишечника, то с полным основанием можно ожидать благоприятный результат.

Высокий уровень давления в сосудах стенки кишки свидетельствует прежде всего о хорошем функциональном состоянии кишечника. В таких случаях обычная дезинвагинация и инфузионная терапия в послеоперационном периоде в течение 2 — 3 дней гарантируют гладкое послеоперационное течение.

Начиная с третьей стадии заболевания, возможен вариант, когда в дезинвагинированной петле кишки возникают необратимые нарушения гемодинамики и встает вопрос о резекции некротизированной петли кишки. В тех случаях, когда в интактных участках кишечника обнаруживается пульсирующий ток крови с соответствующими норме показателями давления, резекция и наложение анастомоза в пределах кишки с высоким кровяным давлением обеспечивает благоприяный исход.

Несомненно, что важным звеном в гладком послеоперационном периоде должны явиться эффективная предоперационная подготовка и послеоперационная инфузионная терапия, направленные на нормализацию патофизиологических сдвигов и стабилизацию центральной гемодинамики.

Одним из возможных вариантов в гемодинамике на данных сроках может быть снижение кровяного давления в сосудах стенки кишки, ведущее к развитию пареза кишечника. Исследованиями М. 3. Сигала и др. (1980) доказано, что растяжение кишечника при парезе всегда сопровождается определенными нарушениями интрамурального кровотока вплоть до прекращения гемоциркуляции.

Растяжению кишки сопутствуют нарушения кровообращения в стенке, накопление токсического содержимого в резервуаре, стенка которого участвует в резорбции в норме; в этих же условиях происходит всасывание высокотоксичного содержимого.

Следовательно, исследование интраорганной гемодинамики во время операции дает возможность своевременного выявления пареза кишечника и его профилактики.

В четвертой стадии чаще всего приходится сталкиваться с вариантами, соответствующими сочетанию тяжелых нарушений в центральной гемодинамике, сдвигам в гомеостазе с уровнем интраорганного кровотока, несовместимого с жизнеспособностью кишки после дезинвагинации. В подобных ситуациях возможен низкий уровень кровяного давления и в интактных участках кишечника в связи с выраженным парезом.

Резекция некротизированного участка с последующим наложением анастомоза неизбежно приведут к серьезным осложнениям в послеоперационном периоде.

Выраженные расстройства в регионарной гемодинамике являются причиной несостоятельности анастомоза в первые 5 — 6 суток послеоперационного периода. Наложение первичного анастомоза в условиях нарушенного внутристеночного кровообращения на патологически измененные ткани, резекция, которую можно избежать, является ошибкой, влекущей за собой нередко предотвратимые летальные исходы (Сигал и др., 1980).

Вот почему мы считаем операцией выбора в четвертой стадии заболевания резекцию некротизированного участка кишки с последующим формированием илеостомии.

Второй этап операции — создание анастомоза — выполняется после выведения ребенка из тяжелого состояния и в благоприятных условиях со стороны интраорганной гемодинамики.

Мы привели только некоторые, наиболее часто встречающиеся варианты состояния интраорганной гемодинамики. В клинической практике могут встречаться различные ситуации во время операции, однако, несомненно одно — трансиллюминационный метод оценки гемодинамики позволяет в каждом конкретном случае объективизировать подход к выбору хирургической тактики и прогнозировать исход лечения, а следовательно, и улучшать результаты.

«Диагностика и лечение инвагинации кишечника у детей»,
В.В.Подкаменев, В.А.Урусов




Оперативное лечение
Существующие в настоящее время способы хирургического лечения инвагинации кишечника у детей можно разделить на следующие группы: дезинвагинация, дезинвагинация и резекция с последующим наложением анастомоза, одномоментная резекция инвагината без его расправления, резекция кишечника после дезинвагинации с последующим созданием илеостомы, чрезкишечная резекция инвагината. Показанием к применению того или иного способа является, прежде всего, степень циркуляторных нарушений во…

Оперативное лечение (анализ литературы)
Анализ литературы свидетельствует, что резекция кишечника, как правило, выполняется у больных с большим сроком заболевания на фоне тяжелого состояния, нередко с перитониальными явлениями, поэтому результат ее бывает часто неудовлетворительным. Летальность после резекции, если ее сравнить с летальностью после дезинвагинации, остается до настоящего времени на высоких цифрах (Kahle, 1953; Bentley, 1954; Brandesky, 1972; Barnett et al.,…

Оперативное лечение (характер выполненных оперативных вмешательств)
В наших клиниках оперативное лечение инвагинации кишечника предпринято у 78% больных. Виды выполненных оперативных вмешательств по стадиям заболевания представлены в таблице. Характер выполненных оперативных вмешательств по стадиям Характер оперативного вмешательства Стадии заболевания Всего 1 2 3 4 Дизинвагинация кишечника 13 91 105 34 243 Дизинвагинация кишечника, аппендикостомия — — 13 12 25 Резекция кишечника (дивертикул…

Оперативное лечение (сложности)
Сложности в хирургическом лечении инвагинации кишечника возникают, начиная с третьей стадии заболевания (после 24 ч). Обусловлены они следующими факторами: трудностями выполнения дезинвагинации, когда в связи с изменениями кишечника и слипания цилиндров инвагината могут появляться надрывы стенки кишки, отсутствием объективных методов определения жизнеспособности кишечника после дезинвагинации, определением уровня резекции в случаях некроза, затруднениями в выборе характера…

Оперативное лечение (анастомоз по типу «конец в конец»)
При создании анастомоза по типу «конец в конец» после резекции подвздошной кишки нами используется видоизмененная методика, позволяющая создать лучшие условия для заживления анастомоза и предотвратить его сужение. Основные принципы, которыми должен руководствоваться хирург при наложении анастомоза по И. Литтману (1981), следующие: сшивание тканей производится с безупречным кровоснабжением, шов накладывается без малейшего натяжения. Соблюдению первого и…

 


Всероссийский форум "Школа - территория здоровья"
Все права защищены ©2008.