Для своевременной постановки диагноза важное значение необходимо придавать правильной оценке анамнестических данных. Г. Мондор (1937) писал, что у ребенка с инвагинацией кишечника «диагноз можно поставит по телефону».
Это положение может быть приемлемо в случаях типичной клинической картины острой инвагинации, что и позволяет очень часто диагноз поставить на основании данных бесед с родителями. Нередко симптомы кишечного внедрения у ребенка яркие и типичные.
Наши наблюдения свидетельствуют, что родители за медицинской помощью обращались в ранние сроки от начала заболевания, и только недооценка анамнеза и данных объективного осмотра, а также недостаточное выявление клинических симптомов является причиной серьезных диагностических ошибок. При собирании анамнеза достаточным иногда бывает выяснить ряд существенных моментов, которые и бывают полезными в трактовке диагноза.
По рекомендации С. Я. Долецкого (1970), врач должен выяснить следующие вопросы: что беспокоит ребенка, когда он заболел, как началось заболевание, как оно в дальнейшем развивалось.
Для инвагинации характерно прежде всего острое начало заболевания с резких приступообразных болей в животе. Родители, как правило, рассказывают, что до того совершенно здоровый ребенок стал кричать от сильных схваткообразных болей в животе.
Появляется двигательное беспокойство, ребенок часто меняет положение в кровати, сучит ножками, более старшие дети стараются принять вынужденное положение. Родители часто указывают, что в момент приступа болей у ребенка появляется рвота съеденной накануне пищей. Важным в анамнезе является выяснить характер болей в животе. Нередко мама сама указывает, что боль «схватками», между которыми ребенок успокаивается. Через некоторое время вновь появляется приступ болей, сопровождающийся резким двигательным беспокойством.
Выясняя в анамнезе дальнейшее развитие заболевания, родители всегда указывают на появление кровянистых выделений из прямой кишки, что и заставляет в большинстве случаев обращаться к врачу. Считаем важным анамнестическим признаком сообщение родителей о том, что заболевание началось вскоре после кормления ребенка.
Нам часто (75%) удавалось выяснить, что заболевание было связано с погрешностями в питании, о чем родители часто не подозревали. Мы убеждены в том, что знание основных клинических симптомов инвагинации в начальной стадии заболевания врачами первого звена позволило бы уже при наличии данных анамнеза правильно ориентироваться в постановке диагноза.
Мы акцентируем на этом внимание врачей по той причине, что именно ранняя диагностика определяет исход заболевания. Краткий, спешно собранный анамнез, односторонний субъективизм при интерпретации данных анамнеза, наконец, акцентирование внимания на отдельно взятом анамнестическом признаке являются причиной тяжелых диагностических ошибок.
Первым и очень важным моментом при постановке диагноза, на наш взгляд, является правильная интерпретация с соответствующим аналитическим осмыслением анамнестических данных, которые служат фундаментом для решения вопроса о характере заболевания.
Следующий этап на пути диагноза — анализ данных объективного осмотра, правильная объективная оценка клинических симптомов, их выявление и сопоставление с данными анамнеза и дополнительными методами диагностики.
Осмотр ребенка начинается с оценки общего состояния. Врач должен обратить внимание на поведение больного, его положение. Не следует спешить с осмотром маленького пациента, так как нередко диагностические ошибки бывают связаны с поверхностным, поспешно проведенным обследованием. Одной из частых причин ошибок является осмотр ребенка в межприступный период, когда не найдя «ничего угрожающего», врач оставляет ребенка дома.
Следует согласиться с мнением Г. Мондора, что врач должен судить о болезни по припадкам, а не по периодам успокоения болей. В связи с этим врач, выяснивший в анамнезе приступообразный характер болей в животе, не должен спешить с осмотром ребенка. Динамическое наблюдение, повторные углубленные осмотры, при сомнении госпитализация — вот пути, которые помогут избежать просмотра инвагинации.
Одним из факторов, отрицательно влияющих на детей и вызывающих у них беспокойство, является больничная обстановка, что соответственно затрудняет исследование ребенка.
В таких случаях мы применяем следующий прием: расспрашивая мать о деталях анамнеза, внимательно наблюдаем за больным. При этом обращаем внимание на периодичность появления беспокойства, поведение ребенка в момент приступа болей, положение, принимаемое им. В межприступный период обращаем внимание на выражение лица, которое отражает страх перед надвигающейся болью.
«Диагностика и лечение инвагинации кишечника у детей»,
В.В.Подкаменев, В.А.Урусов