ВСЕРОССИЙСКИЙ СЪЕЗД
«ЗДОРОВОЕ ПОКОЛЕНИЕ — ЗДОРОВАЯ РОССИЯ»

Заключение

Анализ данных литературы и собственных наблюдений свидетельствует, что в диагностике и лечении инвагинации кишок у детей до настоящего времени остается еще ряд нерешенных вопросов.

Большой процент больных поступает в детские хирургические отделения позже 24 ч от начала заболевания, что приводит к неблагоприятным результатам лечения. Поэтому совершенствование диагностики, прежде всего на догоспитальном этапе, будет служить действенным фактором улучшения исхода заболевания.

Разбор диагностических ошибок позволяет отметить, что нередко их причиной является нечеткое представление о меняющейся клинической картине инвагинации кишечника в зависимости от сроков, а, следовательно, незнание симптоматики заболевания с учетом динамики процесса.

Любой патологический процесс следует рассматривать как взаимосвязь количественных и качественных изменений в организме больного. Обнаруживающиеся в патологическом процессе различные его стадии (фазы) подготавливаются определенными количественными изменениями разнообразных показателей.

При инвагинации кишечника, как и при любом патологическом процессе, ввиду его динамичности, происходят количественные изменения биохимических показателей крови, системных и регионарных гемодинамических параметров, что и определяет клинику заболевания на данном этапе.

Разработка историй болезней, систематическое клиническое наблюдение, позволяющие анализировать симптомы инвагинации, соответственно времени их появления, последовательности развития и длительности существования помогли выявить 4 стадии клинического течения острой инвагинации кишечника.

Выявленные стадии нашли свое подтверждение в экспериментальных исследованиях, установивших некоторые закономерности взаимосвязи функциональных и морфологических нарушений в кишечнике после дезинвагинации.

Таким образом, наши клинические и экспериментальные исследования выявили ряд общих закономерностей в течении патологического процесса, которые проявляются в следующих четырех стадиях: первая стадия начальных признаков инвагинации (до 12 ч), вторая стадия выраженной клинической картины (от 12 до 24 ч), третья стадия начинающихся осложнений (от 24 до 48 ч), четвертая стадия тяжелых осложнений (после 48 ч).

Хотя временные границы указанных периодов, в известной степени, условны, каждая стадия заболевания характеризуется определенной клинической картиной, частотой проявления симптомов, различной выраженностью патофизиологических сдвигов в организме, а также функциональных и морфологических нарушений со стороны кишечника. Разработанные стадии заболевания дают представление о едином, взаимообусловленном и динамичном патологическом процессе. Это является важным обстоятельством, на которое должен обращать внимание врач в процессе постановки диагноза.

Попытка ориентироваться в диагностике на статичную картину заболевания, недооценка имеющихся симптомов или акцентирование на отдельно взятом симптоме приводят к диагностическим ошибкам. Поэтому внедрение в практику новых знаний о клинике и течении инвагинации кишок у детей и, тем самым, совершенствование клинической диагностики может способствовать решению важной проблемы — своевременной диагностики.

Выявление стадии клинического течения инвагинации кишок помогло нам решить другую, не менее важную проблему
— выбор рациональной лечебной тактики. «Только ясное представление о механизме развития болезненного процесса — его патогенеза, может избавить лечебную медицину от случайности, столь частой и непонятной в наших терапевтических мероприятиях» (Богомолец, 1958, с. 271).

Следовательно, изучение некоторых сторон развития болезни, а именно, патофизиологических нарушений в организме, позволило наметить правильную предоперационную подготовку, а функциональных изменений со стороны кишечника — выбрать наиболее рациональное хирургическое лечение.

Принцип проведения рациональной предоперационной подготовки должен определяться характером основных патофизиологических сдвигов, свойственных для той или иной стадии заболевания. Именно дифференцированный, а не шаблонный подход к проведению предоперационной подготовки позволяет добиться желаемого эффекта.

Разработанные нами дифференцированные схемы предоперационной подготовки в зависимости от стадии инвагинации апробированы в клинике и могут быть рекомендованы для широкого использования.

Выбору правильной хирургической тактики способствовало внедрение в клинику трансиллюминационного метода оценки экстра- и интраорганного кровотока кишечника. Метод позволил объективизировать тактику хирурга в каждом конкретном случае и поэтому улучшить результаты лечения. Практическая ценность метода определяется возможностью объективной оценки жизнеспособности кишки в сомнительных случаях, определением уровня резекции.

Все это помогло избежать ошибок в определении жизнеспособности органа, неоправданных резекций кишечника, предупредить несостоятельность анастомозов. Сопоставление параметров центральной и регионарной гемодинамики во время операции дало возможность определить объем хирургического вмешательства у каждого конкретного больного.

Наблюдения свидетельствуют, что в 1 — 2-й стадиях заболевания при удовлетворительных показателях центральной и регионарной гемодинамики благоприятный результат следует ожидать от обычной дезинвагинации кишечника. В 3-й стадии в случаях необратимых регионарных гемодмнамических сдвигов в дезинвагинированной петле кишки и удовлетворительной центральной гемодинамике резекция кишечника и создание анастомоза дает, как правило, хороший исход.

В случаях сочетания выраженных сдвигов в центральной гемодинамике, обусловленных запущенностью процесса, и регионарной гемодинамики — операцией выбора следует считать резекцию некротизированной петли кишки и создание одноствольной илеостомии.

Таким образом, одним из важнейших свойств метода определения интраорганной гемодинамики во время операции является возможность объективного выбора хирургической тактики, а также предвидения и предупреждения нежелательных последствий.

Своевременному предупреждению и лечению пареза кишечника при инвагинации способствуют перидуральная анестезия новокаиновая блокада корня брыжейки (интраоперационно и после операции), а также декомпрессия кишечника.

Перечисленные методы способствуют улучшению интраорганной гемодинамики в дезинвагинированной петле кишки, а следовательно, нормализации функционального состояния органа. Убедительным подтверждением изложенного явились наши экспериментальные исследования, установившие причинно-следственную связь гемоциркуляторных и моторных нарушений кишечника при инвагинации.

Практическая направленность проведенных экспериментальных исследований обусловлена, на наш взгляд, тем, что была обнаружена высокая разрешающая способность электрофизиологических методов исследования для объективной оценки жизнеспособности кишечника.

Запись электрических волн отражает истинное состояние моторной функции кишечника и является объективным критерием его функционального состояния.

Из различных методов декомпрессии кишечника для борьбы с парезом предпочтение следует отдавать интубации кишечника через аппендикостому. Наши наблюдения показывают, что метод технически прост, по эффективности не уступает другим способам, менее травматичен, исключает необходимость выполнения дополнительных оперативных вмешательств по закрытию свищей.

Завершая этот труд, мы еще и еще раз хотим подчеркнуть чрезвычайную важность ранней диагностики инвагинации кишок — этого второго по частоте после аппендицита острого заболевания органов брюшной полости у детей.

Следует помнить, что только совместные усилия педиатров, врачей «скорой помощи» хирургов и детских хирургов могут привести к дальнейшему снижению летальности от инвагинации кишок.

Если нам удалось этой книгой еще раз привлечь внимание практических врачей и в чем-то облегчить многотрудную задачу диагностики и лечения инвагинации кишок у детей — коллектив авторов будет считать свою задачу выполненной.


«Диагностика и лечение инвагинации кишечника у детей»,
В.В.Подкаменев, В.А.Урусов



 


Всероссийский форум "Школа - территория здоровья"
Все права защищены ©2008.