Лечебно-тактические ошибки при инвагинации у детей носят тот же характер, что и при остром аппендиците: вмешательство без предоперационной подготовки, использование местной анестезии, выполнение операции из малого разреза, недостаточно интенсивная терапия в послеоперационном периоде.
Анализируя и обсуждая тактические ошибки, мы убедились в том, что, в основном, они допускаются хирургами общего профиля и детскими хирургами с малым стажем работы. Незнание и неприятие принципов, выработанных в детской хирургии, является главной причиной данных ошибок, встречающихся еще, к сожалению, очень часто.
Так, из 25 детей, поступивших после 24 ч от начала заболевания и умерших в центральных районных больницах, предоперационная подготовка проведена только у 5 больных. Однако же у этих детей она являлась неадекватной и была не в состоянии улучшить или стабилизировать состояние ребенка, что, в свою очередь, сказалось на течении операции и послеоперационного периода.
Сегодня следует считать тактической ошибкой проведение больным стандартных, шаблонных схем предоперационной подготовки без учета патофизиологических сдвигов в организме, свойственных для данной стадии заболевания.
Ретроспективный анализ историй болезней показывает, что нередко после проведенной предоперационной подготовки не отмечается желаемого эффекта — отсутствует положительная динамика в общем состоянии ребенка, гемодинамике, гомеостазе. Причиной тому является то обстоятельство, что у детей с различным сроком заболевания и степенью патофизиологических нарушений назначаются однотипные схемы предоперационной подготовки как в количественном, так и качественном аспекте.
Назначение однотипных схем предоперационной подготовки — бесспорная беда в лечении детей с инвагинацией, но ее отсутствие есть подлинная трагедия,.особенно у детей с запущенными формами заболевания.
Одной из серьезных ошибок, имеющих место среди некоторых хирургов, является совершение операции под местной анестезией. Мы склонны полагать, что это не только лечебно-тактическая ошибка, влекущая такое опасное осложнение, как шок, но и ошибка, противоречащая гуманному характеру медицины, противоречащая принципам детской хирургии.
О недопустимости производства малых разрезов при оперативном вмешательстве на органах брюшной полости высказываются многие хирурги. Возникают дополнительные трудности при ревизии брюшной полости, расправлении инвагината, что, в свою очередь, влечет травму кишечника и возможные послеоперационные осложнения.
Некоторые, особенно молодые хирурги, считают, что подобные разрезы являются признаком высокой квалификации врача. Это глубоко ошибочное мнение говорит скорее о низком профессиональном уровне хирурга. Молодым врачам будет уместно напомнить, что большому хирургу свойственны большие доступы.
Помимо указанных ошибок следует остановиться на вопросе о выборе метода лечения. Несмотря на многолетний опыт детских хирургов и научное обоснование применения метода консервативной дезинвагинации (Рошаль, 1964; Портной, 1965; Баиров, 1974), до последнего времени этот метод иногда отвергается по «принципиальным» соображениям. В «Руководстве по неотложной хирургии органов брюшной полости» подчеркивается, что лечение инвагинации только хирургическое.
Вряд ли можно согласиться с этим положением, тем более применительно к специализированным отделениям и клиникам. По-видимому, справедлива точка зрения детских хирургов, наиболее четко сформулированная Г. А. Баировым (1973, с. 210): «Консервативное лечение инвагинации показано у детей грудного возраста при раннем поступлении в больницу (до 12 ч от начала заболевания) и установленной локализацией «головки» инвагината в толстой кишке.
Применение консервативного метода допустимо только в условиях специализированного детского хирургического стационара». Грубейшей ошибкой является отказ от госпитализации ребенка после успешной консервативной дезинвагинации.
Подобной тактики не должно быть вообще!
Необходимо помнить о возможных опасностях метода (перфорации кишки, ложная дезинвагинадия, рецидив инвагинации) и строго проводить в жизнь правило: ребенок после успешной дезинвагинации должен в течение 2 — 3-х суток находиться в детском хирургическом отделении под постоянным наблюдением хирургов, передаваться по дежурству в качестве больного, требующего особого контроля, и может, быть выписан лишь после рентгенологического исследования проходимости кишок.
«Диагностика и лечение инвагинации кишечника у детей»,
В.В.Подкаменев, В.А.Урусов
Публикации ряда детских хирургов нашей страны за последние 5 — 10 лет свидетельствует о значительном снижении летальности при инвагинации кишок у детей. По данным Д. Э. Абкина и др. (1979), общая летальность при инвагинации кишок в больнице им. К. А. Раухфуса г. Ленинграда составляет 2%. В клинике хирургии детского возраста Киевского медицинского института летальность составляет…
Основная причина, из-за которой допускается высокий процент ошибок в диагностике заболевания, в действительности не представляющего серьезных диагностических затруднений, кроется в недостаточном знании участковыми педиатрами, врачами «скорой помощи» типичных клинических проявлений внедрения кишок, а также нечетким представлением о меняющейся клинической картине заболевания в зависимости от сроков. Свидетельством тому являются следующие данные: среди ошибочных диагнозов, установленных у…
Нередко диагностические ошибки среди врачей обусловлены нечетким представлением о меняющейся клинической картине заболевания в связи со сроками, когда частота основных симптомов уменьшается. Нам часто приходилось видеть детей с инвагинацией кишок, доставленных из инфекционного отделения в крайне тяжелом состоянии. Тщательно анализируя истории болезней таких больных, мы выявляли, что, осматривая ребенка через сутки и более от начала…
Еще на одной группе лечебно-тактических ошибок считаем необходимым остановиться. Это нерациональный выбор хирургической тактики. Из 18 релапаротомий, выполненных в клинике при инвагинации кишок, в трех наблюдениях несостоятельность анастомоза была обусловлена тактической ошибкой хирурга — создание анастомоза после резекции в условиях перитонита и выраженного пареза кишечника, что явилось причиной грозного осложнения. Клинический опыт показывает, что целесообразным…
Большинство авторов в оценке жизнеспособности кишки рекомендуют ориентироваться на цвет кишки, пульсацию сосудов брыжейки, наличие перистальтики, однако эти показатели не всегда объективны. По мнению 3. М. Сигала, Ю. М. Розенгартена (1976), один из классических признаков жизнеспособности кишки — пульсация сосудов брыжейки может оказаться несостоятельным. Пульсация сосудов брыжейки может иногда быть даже сильнее, чем в норме,…