«ЗДОРОВОЕ ПОКОЛЕНИЕ — ЗДОРОВАЯ РОССИЯ»
Причины неблагоприятных исходов при кишечной инвагинации
Анализ ошибок в диагностике и лечении
Одним из обязательных условий прогресса любой отрасли медицины является последовательный и принципиальный анализ ошибок в распознавании и лечении различных заболеваний, поиски путей их предупреждения и борьбы с ними. Н. И. Краковский и Ю. Я. Грицман (1967) писали, что разбор хирургических ошибок, изыскание способов их предотвращения имеют большое значение для улучшения хирургической помощи населению.
В диагностике и лечении детей, страдающих инвагинацией кишок, принимают участие педиатры, врачи «скорой помощи», хирурги общего профиля районных больниц, детские хирурги. Изучение наших наблюдений, а также направленный анализ соответствующих материалов по зоне Казанского межреспубликанского и Иркутского межобластного центров детской хирургии свидетельствуют о том, что врачи различных звеньев допускают в диагностике и лечении данной патологии у детей типичные виды ошибок.
При анализе ошибок и их причин мы пользовались классификацией, предложенной Н. И. Краковским и Ю. Я. Грицманом (1967), выделяющей ошибки диагностические, лечебно-тактические, технические и организационные.
Обсуждение ошибок мы проводим применительно к трем звеньям медицинской службы: первое — педиатры, участковые врачи, врачи «скорой помощи», второе — хирурги общехирургических отделений; третье — детские хирурги.
Диагностические ошибки. Вопрос о правильной и своевременной диагностике инвагинации кишок приобретает особое значение прежде всего для результатов и исходов лечения детей с данным видом кишечной непроходимости. Наши наблюдения и данные литературы показывают, что при ранней диагностике и поступлении больных до 24 ч от начала заболевания летальность может равняться нулю и резко возрастать при позднем поступлении, достигая более 30%.
Внедрение кишок очень опасная болезнь, и в этих случаях — не только неотложных, но даже крайне неотложных, — врач во время первого визита должен немедленно принять решение. Роль врача чрезвычайно важна. Чем больше он уверен в своем диагнозе, тем с большим авторитетом он будет действовать и говорить (Мондор, 1937).
Клинические проявления инвагинации кишечника в типичных случаях настолько ярки и характерны, что диагноз лежит на поверхности, и можно только удивляться обилию диагностических ошибок, допускаемых врачами. Анализируя истории болезней, мы обнаружили, что ошибки в диагностике инвагинации кишок преобладают среди врачей первого звена и составляют 88,8% от общего числа диагностических ошибок.
По данным Всесоюзного центра детской хирургии, из 58 детей, умерших от инвагинации в разных областях нашей страны за один год, 50 были первично осмотрены терапевтом или педиатром и госпитализированы в инфекционное отделение с диагнозом энтероколит или дизентерия, при этом только у двух больных инвагинация протекала атипично (Михайлова и др., 1981).
«Диагностика и лечение инвагинации кишечника у детей»,
В.В.Подкаменев, В.А.Урусов
Публикации ряда детских хирургов нашей страны за последние 5 — 10 лет свидетельствует о значительном снижении летальности при инвагинации кишок у детей. По данным Д. Э. Абкина и др. (1979), общая летальность при инвагинации кишок в больнице им. К. А. Раухфуса г. Ленинграда составляет 2%. В клинике хирургии детского возраста Киевского медицинского института летальность составляет…
Основная причина, из-за которой допускается высокий процент ошибок в диагностике заболевания, в действительности не представляющего серьезных диагностических затруднений, кроется в недостаточном знании участковыми педиатрами, врачами «скорой помощи» типичных клинических проявлений внедрения кишок, а также нечетким представлением о меняющейся клинической картине заболевания в зависимости от сроков. Свидетельством тому являются следующие данные: среди ошибочных диагнозов, установленных у…
Нередко диагностические ошибки среди врачей обусловлены нечетким представлением о меняющейся клинической картине заболевания в связи со сроками, когда частота основных симптомов уменьшается. Нам часто приходилось видеть детей с инвагинацией кишок, доставленных из инфекционного отделения в крайне тяжелом состоянии. Тщательно анализируя истории болезней таких больных, мы выявляли, что, осматривая ребенка через сутки и более от начала…
Лечебно-тактические ошибки при инвагинации у детей носят тот же характер, что и при остром аппендиците: вмешательство без предоперационной подготовки, использование местной анестезии, выполнение операции из малого разреза, недостаточно интенсивная терапия в послеоперационном периоде. Анализируя и обсуждая тактические ошибки, мы убедились в том, что, в основном, они допускаются хирургами общего профиля и детскими хирургами с малым…
Еще на одной группе лечебно-тактических ошибок считаем необходимым остановиться. Это нерациональный выбор хирургической тактики. Из 18 релапаротомий, выполненных в клинике при инвагинации кишок, в трех наблюдениях несостоятельность анастомоза была обусловлена тактической ошибкой хирурга — создание анастомоза после резекции в условиях перитонита и выраженного пареза кишечника, что явилось причиной грозного осложнения. Клинический опыт показывает, что целесообразным…
Большинство авторов в оценке жизнеспособности кишки рекомендуют ориентироваться на цвет кишки, пульсацию сосудов брыжейки, наличие перистальтики, однако эти показатели не всегда объективны. По мнению 3. М. Сигала, Ю. М. Розенгартена (1976), один из классических признаков жизнеспособности кишки — пульсация сосудов брыжейки может оказаться несостоятельным. Пульсация сосудов брыжейки может иногда быть даже сильнее, чем в норме,…