Толстокишечная инвагинация у детей проявляется менее выраженными клиническими признаками, чем при илеоцекальном внедрении. Нами ни у одного ребенка с толстокишечным внедрением не наблюдался «типичный» симптомокомплекс инвагинации.
Заболевание начинается кратковременным беспокойством, которое слабо выражено. Приступ болей в животе не вызывает отчетливого двигательного беспокойства. Редко в момент приступа болей появляется рвота.
Состояние ребенка особо не страдает. Все наблюдаемые нами дети поступили в отделение в состоянии средней тяжести. При объективном исследовании почти всегда удается определить инвагинат в брюшной полости по ходу толстого кишечника. В диагнозе помогает нередко более раннее появление кровянистых выделений из прямой кишки.
Варианты атипичного течения
Направленный анализ историй болезней и клинические наблюдения свидетельствуют, что клиническая картина кишечной инвагинации, как правило, была типичной для каждой стадии заболевания.
Однако нами выявлены единичные случаи заболевания, протекающие на фоне или в сочетании с другой патологией, когда ведущие признаки инвагинации стираются. Если у больного имелись сопутствующие и сопряженные заболевания, взаимно отягощающие друг друга и «смазывающие» клиническую картину, то подобные клинические формы мы определили как атипичные.
Среди них мы наблюдали формы инвагинации на фоне брюшного тифа (1), геморрагического васкулита (2), внедрение кишок, образовавшееся в раннем послеоперационном периоде у детей, оперированных по поводу острого аппендицита (2), послеоперационная инвагинация вследствие повреждения стенки кишки во время лапаротомии (1), кишечная инвагинация у новорожденных детей (2), внедрение кишок, возникшее на фоне кишечной дизентерии (4).
О кишечной инвагинации, возникшей на фоне брюшного тифа и осложняющей его течение, в литературе имеются только единичные упоминания. В. А. Алимов (1958) описал инвагинацию толстого кишечника при брюшном тифе у одиннадцатимесячного ребенка, скончавшегося через 6 ч после операции. Два клинических наблюдения инвагинации и брюшного тифа описаны X. И. Фельдманом (1977). Оба ребенка погибли, на секции установлен брюшной тиф и перфорация брюшнотифозной язвы. В качестве примера приводим наше клиническое наблюдение.
Оксана Д., 6 месяцев, поступила в клинику 4.10.70 с жалобами, со слов матери, на беспокойство ребенка, высокую температуру, вздутие живота. Началось заболевание постепенно, с нерезко выраженного беспокойства, отказа от еды, однократной рвоты и появления густого стула с примесью крови.
Вызвали машину «скорой помощи», однако врач, осмотрев ребенка, патологии не обнаружил. В течение всей ночи ребенка беспокоили приступообразные боли в животе, отмечалась многократная рвота, был повторно стул с примесью крови. В хирургическое отделение ребенок поступил через 30 ч. от начала заболевания, до этого дважды осматривался врачами «скорой помощи».
При поступлении состояние ребенка тяжелое, температура 38,8°, пульс 160 ударов в минуту слабого наполнения и напряжения. Живот резко вздут, напряжен, при пальпации болезненный. В правой половине живота удается пальпировать колбасовидную «опухоль».
При исследовании через прямую кишку — кровянистые выделения со слизью. С диагнозом инвагинация кишечника ребенок оперирован. Обнаружена подвздошно-ободочная инвагинация кишечника. Дезинвагинация без технических трудностей. Выписана на 10 сутки в удовлетворительном состоянии.
Через 2 месяца девочка поступила повторно с клиникой кишечной инвагинации. После первой операции, со слов матери, периодически отмечались приступообразные боли в животе, частая рвота, снижение аппетита. Оперирована повторно. В брюшной полости обнаружена подвздошно-ободочная инвагинация кишечника и перфорация подвздошной кишки.
Произведена резекция илеоцекального угла, анастомоз бок в бок. Через 14 ч после операции ребенок умер. На секции установлен брюшной тиф в стадии отторжения некроза и образования язв. Данное наблюдение необычно еще и тем, что у ребенка отмечена рецидивирующая инвагинация кишечника на фоне брюшного тифа.
Механизм возникновения инвагинации кишечника на фоне брюшного тифа можно объяснить поражением периферических вегетативных образований (особенно симпатического отдела). Следствием такого поражения при брюшном тифе могут явиться не только трофические изменения в кишечнике (язвы), но и нарушение двигательной функции органа с образованием инвагинации. Не исключено, что поражение лимфатического аппарата кишечника на ранних стадиях брюшного тифа может также привести к возникновению кишечной инвагинации.
«Диагностика и лечение инвагинации кишечника у детей»,
В.В.Подкаменев, В.А.Урусов
Для своевременной постановки диагноза важное значение необходимо придавать правильной оценке анамнестических данных. Г. Мондор (1937) писал, что у ребенка с инвагинацией кишечника «диагноз можно поставит по телефону». Это положение может быть приемлемо в случаях типичной клинической картины острой инвагинации, что и позволяет очень часто диагноз поставить на основании данных бесед с родителями. Нередко симптомы кишечного…
Наши наблюдения свидетельствуют, что ранняя госпитализация детей в хирургическое отделение связана, как правило, с осмотром ребенка во время приступа болей и наличия рвоты. При осмотре больного в «светлый» промежуток следует детально и последовательно исследовать живот. Пальпация живота должна проводиться теплыми руками, чтобы избежать активного напряжения мышц передней брюшной стенки и не вызвать испуг у ребенка….
К последним мы относим рентгенологический метод и пальпацию живота под наркозом. Эти методы диагностики дают возможность выявить ведущий признак — наличие инвагината в брюшной полости. Обследование начинаем с обзорной рентгенографии брюшной полости в вертикальном положении ребенка. Хотя обзорная рентгенограмма и не имеет решающего значения, она позволяет определить косвенные признаки заболевания. К последним мы относим отсутствие…
Таким образом, по данным литературы и собственных наблюдений, наиболее характерны следующие клинические проявления атипичных форм: Инвагинация на фоне брюшного тифа. Атипичность клинического течения характеризуется несоответствием между сроками инвагинации и выраженностью клинических проявлений заболевания, а именно, при малом времени от начала непроходимости клиническая картина соответствует поздним стадиям внедрения кишок. Это обусловлено тем, что кишечное внедрение, возникает…
Случаи возникновения инвагинации кишок на фоне болезни Шенлейн-Геноха описаны Г. А. Баировым и др. (1970), Г. Мондором (1937). В литературе имеются данные о летальных исходах при нераспознанной инвагинации кишок в течение абдоминальной пурпуры. По данным Г. А. Баирова и др. (1970), из 28 детей с болезнью Шенлейн-Геноха у трех диагностирована инвагинация кишечника во время оперативного…